بررسی و تشخیص نوعی تومور خطرناک در رحم

درباره عارضه لیومیوسارکوم رحم چه میدانید این عارضه چگونه ایجاد می شود چه نشانه ها و علائمی دارد و راه حل های درمانی موثر در این زابطه چگونه اند توضیحات کامل و جامعی در این باره برایتان آورده ایم برای تشخیص این بیماری با مشاهده علائم مشابه سریعا به پزشک زنان مراجعه کنید

لیومیوسارکوم رحم یک تومور نادر ولیکن اگرسیو می‌باشد. معمولا با علایم خونریزی، درد و توده لگنی تظاهر می‌کند. درمان آن جراحی است. درمان‌های کمکی تأثیری در سوروایوال بیماری تاکنون نداشته‌اند. رادیوتراپی لگنی عود لگنی تومور را کم می‌کند ولیکن تأثیری در سوروایوال بیماری ندارد، شیمی درمانی نیز در افزایش سوروایوال بیماران به عنوان کمک درمانی در مراحل اولیه تأثیری نداشته است. در موارد پیشرفته و یا عود بیماری، از شیمی درمانی با استفاده از تاکسول+ کاربوپلاتین استفاده می‌شود. از جراحی در موارد متاستاز که رزکسیون تومور امکان‌پذیر باشد استفاده می‌شود. مطالعات جدید در مورد کاربرد روش‌های درمانی بر اساس بیولوژی مولکولی در حال بررسی است.

زمینه و هدف

تومور عضله صاف رحم از میومتر رحم منشاء گرفته و شامل لیومیوم و لیومیوسارکوم می‌باشد. لیومیوم رحم یک تومور خوش‌خیم بوده و نسبتاً شایع می‌باشد به طوری‌که در بعضی از جوامع تا 77% نیز گزارش شده است. در حالی‌که لیومیوسارکوم یک تومور بدخیم با سیر تهاجمی و پیش‌آگهی بد بوده و نادر است و حدود 1 درصد کانسرهای رحمی را تشکیل می‌دهد. تظاهر بالینی هر دو این تومورها خونریزی رحمی، درد و علایم فشاری می‌باشد. لیومیوم معمولاً در دهه چهارم تا پنجم در حالی که لیومیوسارکوم در سنین بالاتر حدود دهه پنجم تا ششم زندگی می‌باشد. انسیدانس لیومیوسارکوم در نمونه‌های جراحی شده با تشخیص لیومیوم خیلی نادر است حدود 5/0% در حالی که هر چه سن بالاتر باشد و بیمار با علایم لیومیوم تحت جراحی قرار گیرد احتمال لیومیوسارکوم بیشتر و حدود 7/1% می‌باشد. گرچه همیشه عقیده بر این بوده که رشد سریع و ناگهانی لیومیوم احتمال سارکوم را بیشتر می‌کند ولیکن یک مطالعه مروری این عقیده را تأیید نمی‌کند. به طوری‌که شانس سارکوم در لیومیومی که رشد سریع داشته است حدود 27/0% می‌باشد.1 بنابراین درمان لیومیوم رحم در زنان قبل از منوپوز ترجیحا محافظه‌کارانه می‌باشد و در صورت عدم پاسخ به درمان‌های محافظه‌کارانه درمان‌های جراحی پیشنهاد می‌شود.
ولیکن بروز یک توده رحمی پس از منوپوز، درمان جراحی را در اولویت قرار می‌دهد. لیومیوسارکوم رحمی توموری با پیشرفت تهاجمی و آگرسیو بوده و در موارد نادری پیشرفت کند دارد به طوری‌که سوروایوال 5 ساله آن 75-25% می‌باشد.2 در این مقاله در مورد اپیدمیولوژی، نحوه مراقبت و درمان لیومیوسارکوم بحث خواهیم کرد.

اپیدمیولوژی و تظاهرات بالینی
1% تومورهای رحمی را لیومیوسارکوم رحم تشکیل می‌دهد. بیماران در سنین 60-50 ساله هستند. رادیوتراپی لگنی انسیدانس کارسینوسارکوم را افزایش می‌دهد (M.M.T) ولیکن رابطه‌ای بین لیومیوسارکوم و رادیوتراپی وجود ندارد.4و3 همچنین مصرف تاموکسیفن شانس کارسینوسارکوم را افزایش می‌دهد نه لیومیوسارکوم را. علایم بیماری نیز خونریزی- درد و توده لگنی می‌باشد.5

آمبولیزاسیون شریان رحمی Uterine artery embolization
از سال 1995 که آمبولیزاسیون شریان رحمی (UAE) به عنوان روشی برای حفظ رحم در موارد لیومیو‌م‌های علامت‌دار،‌ معرفی شد روز به روز محبوبیت بیشتری پیدا کرده است این روش توسط رادیولوژیست‌های دوره دیده انجام می‌شود و از بین رفتن علایم بیماری و دوره نقاهت خیلی سریع بوده ولیکن چون نمونه پاتولوژی وجود ندارد ممکن است تشخیص LMS (لیومیوسارکوم) به تعویق بیافتد.6
جهت تشخیص LMS رحم قبل از انجام آمبولیزاسیون روش موثری وجود ندارد. انجام تست‌های خونی، رادیولوژی و یا نمونه‌گیری از آندومتر کافی نمی‌باشند این بررسی‌ها قبل از آمبولیزاسیون انجام می‌شود که میزان موفقیت درمانی را پیش‌بینی کند.9-7 انجام MRI قبل از آمبولیزاسیون بهترین روش برای تعیین موقعیت فیبروم می‌باشد زیرا فیبروم‌های پدانکوله و ساب‌سروز کمتر به این روش درمانی پاسخ می‌دهند.10 از طرفی سیگنال‌های MRI تا حدودی ممکن است بتواند موارد بدخیم را نشان دهد.10 گرچه احتمال لیومیوسارکوم رحم در نمونه‌های جراحی برای لیومیوم خیلی کم می‌باشد (5/0%). ولیکن به هر حال وجود دارد و تاکنون هفت مورد لیومیوسارکوم رحم پس از آمبولیزاسیون گزارش شده است.12و11
که در سه مورد تأخیر در تشخیص شش ماه و در چهار مورد 12 ماه یا بیشتر بوده است. از این هفت مورد دو مورد متأسفانه در موقع تشخیص متاستاز داشتند. به هر حال آمبولیزاسیون رحمی یک روش مفید در درمان لیومیوم رحم می باشد. آمبولیزاسیون رحم در زنان پس از یائسگی پیشنهاد نمی شود و همچنین در بیماری که آمبولیزاسیون منجر به از بین رفتن علایم بیمار نمی‌شود و در حقیقت شکست درمانی وجود دارد این احتمال را باید در نظر گرفت و بیماران را برای جراحی کاندید کرد.

پاتولوژی
به طور کلی لیومیوسارکوم یک توده صاف، زردرنگ با نقاط نکروز و هموراژی می‌باشد. معمولا تشخیص هیستوپاتولوژیک لیومیوسارکوم مشکل نمی‌باشد و اکثر تومورهای بدخیم عضله صاف رحم دارای خصوصیات زیر هستند.
هیپرسلولاریتی، آتی‌پیسم هسته، میتوز بالا بیش از 15 میتوز در هر میدان میکروسکوپی (MF/10HPF) و علاوه بر آن معمولا ویژگی‌های دیگر مثل منوپوز، گسترش تومور به خارج از رحم، سایز بزرگ (بیش از 10 سانتی‌متر)، تهاجم تومور به نسوج اطراف،‌ نکروز و آتیپیکال میتوز دیده می‌شود.
در مورد لیومیوسارکوم از نوع اپی‌تلوئید یا میگزوئید ممکن است تشخیص مشکل باشد زیرا آتی‌پیسم در هسته و تعداد میتوز کم است که در غیاب هیپرسلولاریتی و آتیپسم هسته معمولا این نوع لیومیوسارکوم بر اساس حاشیه تهاجمی تومور (Infiltrative border) تشخیص داده می‌شود.
گاهی تشخیص افتراق لیومیوسارکوم از نوع تومور عضله صاف و stump مشکل است. (جدول 2 و 3). اکثر پاتولوژیست‌ها معتقدند در صورت دو معیار از سه معیار زیر تشخیص لیومیوسارکوم داده می‌شود:
–    تعداد میتوز بیش از 10
–    آتیپی سلولی
–    وجود نکروز Coagulative necrosis
اکثر پاتولوژیست‌ها وقتی دو تا از معیارهای فوق وجود داشته باشد تشخیص LMS می‌دهند. همانطور که گفته شد تشخیص افتراقی لیومیوم از لیومیوسارکوم ساده است و مشکلی در گزارش نهایی پاتولوژی وجود ندارد ولیکن در بعضی از لیومیو‌م‌ها گزارشاتی مثل آتی‌پیکال، سلولار، میتوتیک اکتیویتی و یا Bizarre leiomyoma وجود دارد که به شرح آنها خواهیم پرداخت.

Table- 1: Benign smooth muscle tumors of the uterus
Leiomyoma variants that may mimic malignancy    Smooth muscle proliferations with unusual growth patients
Mtotically active leiomyoma     Disseminated peritoneal leiomyomatosis
Cellular leiomyoma    Benign metastasizing leiomoyoma
Hemorrhagic leiomyoma and hormone- induced changes    Intravenous leiomyomatosis
Leiomyoma with bizarre nuclei (atypical leiomyoma)    lymphangioleiomyomatosis
Myxoid leiomyoma
Epithelioid leiomyoma
Leiomyoma with massive lymphoid infutration

Table- 2: smooth muscle tumors of uncertain malingnat potential (STUMP)
Pathologic criteria
Tumor cell necrosis in a typical leiomyoma
Necrosis of uncertain type with≥10 MF/10 HPFs, or marked diffuse atypia
Marked diffuse or focal atypia with borderline mitotic counts
Necrosis difficult to classify
گزارشات دیگری مثل هیدورپیک لیومیوما، میگزوئید لیومیوما، اپی‌تلیوئید لیوموما، نیز وجود دارد.
Atypical leiomyoma آتیپی سلولی وجود دارد ولیکن نکروز دیده نمی‌شود. نوع شدید آتی‌پیکال لیومیوم همان bizarre می‌باشد که آتی‌پی سلول شدید است ولیکن علی‌رغم هیپرسلولاریتی تعداد میتوز از 10 عدد کمتر است و نکروز سلولی وجود ندارد.14و13
Kempson و Hendrickson یک گروه کوچک از تومورهای عضله صاف رحم (Smooth muscle tumors) را معرفی کردند که رفتار کلینیکی آن‌ها را نمی‌توان پیش‌بینی کرد این محققین از واژه Smooth muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential (STUMP) برای آن‌ها استفاده کردند.14
این تومورها شامل:
–    تومورهای عضله صاف با حداقل آتی‌پیسم سلولی و تعداد میتوز کم ولیکن نمی‌توان هیستولوژی آن را مشخص کرد.
–    تومور عضله صاف با آتی‌پی سلولی منتشر و شدید، میتوز کم و عدم قطعیت در مورد وجود یا عدم وجود کوآگولاتیو نکروزیس
–    تومور عضله صاف با میزان متوسط تا شدید آتی‌پی سلول و ایندکس میتوز که نمی‌تـوان قطعا تعداد آن را مشخص کرد به دلیل آن که احتمالا تعدادی از سلول‌های در حال دژنراسیون شبیه به میتوز به نظر می‌رسد.
ایمونوهیستوشیمی Immunohistochemistry
لیومیوسارکوم معمولا مارکرهای عضله صاف را مثل h-caldesmon, desminT smooth- muscleactine، histone deactylase 8 را بیان می‌کند و بایستی بدانیم که نوع میگزوئید و اپی‌تلیوئید ممکن است برای این مارکرها مثبت نشود. همچنین لیومیوسارکوم CD10 و مارکرهای اپی‌تلیوئید مثل کراتین یا EMA را ممکن است بیان کند. لیومیوسارکوم‌ها ممکن است برای گیرنده‌های استروژن و پروژسترون هم مثبت شوند در مطالعات اخیر نشان داده شده که Ki67 نیز در سطح بالایی مثبت می‌شود.
فاکتورهای پروگنوستیک
لیومیوسارکوم رحم حتی اگر محدود به رحم باشد پیش‌آگهی بدی دارد در اکثر بیماران (40%) اولین عود در ریه‌ها دیده می‌شود و در 13% عود ابتدا در لگن اتفاق می‌افتد. سوروایوال 5 ساله در بیماران در مرحله I، 50% و در مرحله II، 25% می‌باشد.
در مطالعات مختلف عوامل پیش‌آگهی شامل سن، سایز تومور، مرحله بیماری، حاشیه تومور، وجود یا عدم وجود نکروز،‌ تعداد میتوز، میزان آتی‌پیسم سلولی و تهاجم به عروق، بوده است ولیکن توافق کل&